南通市職工醫(yī)療保險辦法即將實施 參保職工違法違規(guī)將追究刑責

2015-12-23 09:03:36 來源： 江海晚報網(wǎng)

核心提示：明年1月1日即將實施的《南通市職工醫(yī)療保險辦法》在法律責任部分，對醫(yī)療保險費的征繳、管理、監(jiān)督、檢查和罰則都是依據(jù)刑法、社會保險法、國家和省醫(yī)療保險費征繳條例相關規(guī)定而制定的。對構成犯罪的，依法追究刑事責任。

昨天，市人社部門發(fā)布提醒：參保職工須保管好自己的社?？?，只能本人使用，除住院之外，不得將社?？舸妗⒋娣旁谌魏味c機構；定點單位須人證卡相符就醫(yī)購藥，不得將不屬于醫(yī)療保險結付范圍或?qū)蓞⒈Ｂ毠€人負擔的醫(yī)療費用列入基金結付；用人單位不得不繳或少繳職工醫(yī)療保險費。

參保職工應規(guī)避的7類違法違規(guī)行為

新辦法明確規(guī)定，參保職工在就醫(yī)、購藥過程中發(fā)生下列7類行為之一的屬于違法違規(guī)：將本人社保卡給他人、定點單位、其他單位使用，造成基金損失的。大量配取與本人疾病無關的藥品或過度超劑量配購藥等異常就醫(yī)購藥行為，造成基金損失的。采用轉手倒賣藥品等手段套取基金，非法牟利或不當?shù)美摹２捎妹懊歪t(yī)購藥等虛假手段，騙取基金的。采用偽造、變造、涂改病歷、處方、醫(yī)療費用票據(jù)等欺詐手段，騙取基金的。經(jīng)送達或公告送達醫(yī)療保險就診情況審核通知后，當事人仍拒絕接受詢問、提供就診資料或拒絕協(xié)助調(diào)查的。其他各種騙取醫(yī)療保險待遇及損害、侵害公眾利益套取基金，造成基金損失的行為。

參保職工發(fā)生上述違法違規(guī)行為之一的，責令退回已由基金支付的相關醫(yī)療保險費用，視情節(jié)予以警告或采取改變醫(yī)療保險費用記賬結算方式1至6個月的處理。以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取基金支出的，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。構成犯罪的，依法追究刑事責任。

市本級職工基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療救助、大病保險以及住院自費補充保險、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等各類醫(yī)療保障待遇均是通過社會保障卡直接劃卡實時結算，即醫(yī)即報。因此，參保職工須保管好自己的社?？ǎ荒鼙救耸褂?。除住院之外，不得將社?？舸妗⒋娣旁谌魏味c機構。

定點單位須規(guī)范的7類服務行為

新辦法規(guī)定，定點單位須規(guī)范以下7類服務行為：人證卡相符就醫(yī)購藥，嚴格住院標準，不得空掛床、分解住院；嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險藥品、診療項目等分類結算規(guī)定，不得將不屬于醫(yī)療保險結付范圍或?qū)蓞⒈Ｂ毠€人負擔的醫(yī)療費用列入基金結付；嚴格執(zhí)行病歷、處方管理規(guī)定，不得提供虛假病歷、處方、病情證明及票據(jù)等資料；就醫(yī)購藥通過社會保障卡刷卡結算，應提供規(guī)范的醫(yī)療保障服務，不得為其他單位提供醫(yī)療保險刷卡結算、違規(guī)收集留存社會保障卡、虛記醫(yī)療費用；藥品購銷存票據(jù)資料相符，不得提供虛假票據(jù)、資料，不得以藥易物、以藥易藥或以非法手段返利促銷；合理使用基金，不得以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取、套取基金。參保職工因病情需要使用屬于自費范圍或個人應先負擔部分費用較大的，經(jīng)治醫(yī)師須事先告知并征得就診者或家屬同意。

定點單位違反醫(yī)療保險服務協(xié)議，造成基金損失的，追回基金損失和違約金，按情節(jié)輕重責令改正或限期整改、暫停醫(yī)療保險服務、解除醫(yī)療保險服務協(xié)議；情節(jié)嚴重的，取消定點資格。

以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取基金支出的，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。構成犯罪的，依法追究刑事責任。

用人單位嚴禁3類違法違規(guī)行為

新辦法規(guī)定，用人單位有未如實申報用工人數(shù)、社會保險繳費基數(shù)的；將與本單位沒有勞動關系的完全喪失或者大部分喪失勞動能力的重病人員納入本單位參加醫(yī)療保險，騙取醫(yī)療保險待遇的；不繳或少繳職工醫(yī)療保險費三類行為之一的，責令限期改正，追回基金損失，并依照相關法律法規(guī)進行處理。

7類情況基金不予支付

新辦法規(guī)定，參保職工發(fā)生的應當從工傷（含職業(yè)?。┍ｋU基金中支付的醫(yī)療費用；應當由第三人負擔的醫(yī)療費用；應當由公共衛(wèi)生負擔的醫(yī)療費用；各類鑒定費用；因犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、自殺、自傷、自殘和違反法律法規(guī)行為所發(fā)生的醫(yī)療費用；在境外就醫(yī)的醫(yī)療費用、已享受過社會醫(yī)療保險待遇的醫(yī)療費用；其他不符合醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，都屬于基金不予支付的費用。

通訊員耿晨 蔣玉萍 記者 馮啟榕